Alergia Alimentar

A alergia alimentar é hoje considerada um problema de saúde pública, pelo seu acentuado aumento nos últimos anos, especialmente entre crianças, mas também em adultos, sendo a prevalência aproximadamente de 6% em menores de três anos, e de 3,5% em crianças maiores e adultos.
Alergia é uma reação imunológica e existem outros mecanismos não alérgicos através dos quais o alimento pode causar reação. Este é o primeiro desafio no diagnóstico: o que é de fato alergia e o que é outro problema. Por exemplo, as intolerâncias alimentares, sendo a mais conhecida a intolerância à lactose. Como veremos, as alergias são desencadeadas quase que exclusivamente pelas proteínas alimentares. A lactose, sendo um açúcar (também chamado de carboidrato) não consegue desencadear reações alérgicas, mas pode ter sua digestão dificultada por falta de ema enzima no trato gastrointestinal, chamada lactase. Não digerido, o leite passa a ser alvo das bactérias do cólon do intestino, com a consequente produção de gases que dão flatulência, cólicas e até náuseas e vômitos. Então, a intolerância é um problema digestivo, enquanto a alergia é mais sistêmico, podendo abranger outras partes do organismo e, portanto, geralmente é mais grave que a intolerância.
Veja a imagem 1 ao lado, disponível em: UFMG : https://pet.agro.ufg.br/n/102273-diferencas-entre-intolerancia-e-alergia-alimentar.

 

Existem outros exemplos de problemas com alimentos que não são alergias: comidas com grande quantidade de gordura dando dor, náusea e vômito em pessoas com problemas de vesícula biliar; síndrome do cólon irritável, onde, às vezes, pode haver intolerância a glúten; chocolate e bebida alcoólica dando enxaquecas, etc. Em todos esses casos, o paciente se beneficia com o afastamento do alimento, mas o diagnóstico é em geral clínico, sem exames ou testes alérgicos que comprovem. Como veremos, os testes de provocação alimentar são essenciais para esse diagnóstico.

 

Afinal, o que é ALERGIA?

Alergia é uma reação de hipersensibilidade, onde o organismo interpreta uma proteína como sendo inimiga e, por isso, monta uma operação de guerra para combater essa proteína. Isso depende de fatores genéticos e também ambientais. Atualmente, muitas pesquisas estão sendo desenvolvidas para se entender o porquê do aumento de doenças alérgicas em geral e mais especificamente das alergias alimentares. Algumas coisas parecem ajudar para que esse tipo de alergia esteja aumentando: parto cesárea, diminuição da amamentação, excesso de uso de antibióticos, vida menos natural, poluição...É provável que vários fatores da vida moderna estejam em jogo para aumentar a chance de uma pessoa ser alérgica.

O sistema imunológico é formado por diferentes tipos de células e por diversas substâncias, como anticorpos, citocinas (substâncias produzidas pelas células) e um conjunto de regulação que é preciso e é fundamental para nossa proteção. O sistema imune sabe com precisão o que é seu (“self”) e o que não é e, assim, ataca essa substância (proteína) estranha. Isso é ótimo quando queremos nos defender de infecções, ou de células cancerígenas que sem querer apareceram no corpo; uma outra função essencial do sistema imunológico é a tolerância. Isso porque vivemos num mundo cercado por proteínas que não pertencem ao nosso “self”, por exemplo as proteínas alimentares. Você já parou para pensar como o organismo sabe que não precisa reagir à carne ou à fruta que você come? Pois é! A Natureza desenvolveu ao longo de nossa evolução biológica diversos mecanismos para que essas proteínas estranhas não dessem reação. Por que será que, de repente, o organismo perde ou nem chega a adquirir esses mecanismos de tolerância? É o que a Ciência tem estudado na área da Alergologia e Imunologia. E essa perda de tolerância ocasiona alergias. Algumas coisas já são conhecidas: Se o alimento é “apresentado” ao organismo pela pele, ou invés de ser pelo trato gastrointestinal, esse processo de tolerância é perturbado e isso pode resultar em alergia. Por exemplo: crianças com dermatite atópica com alteração da barreira cutânea, onde alimentos como leite, amendoim, etc, chegam a esse organismo pela pele (porque estão no ar e de alguma forma chegam à superfície cutânea), pode ser que comecem a causar alergia porque não sofreram o processo de tolerância que o trato gastrointestinal faz.

 

As alergias são todas iguais!

Ao abordarmos as alergias alimentares, a primeira coisa que precisamos fazer é separá-las em dois grandes grupos: as IgEs-mediadas e as não IgE mediadas.
IgE ou imunoglobulina E é um tipo de anticorpo que é o principal nos processos alérgicos. Ele é específico para certas partes das proteínas e quando identificam essa parte, se ligam a ela. Como também se ligam à células que funcionam como verdadeiras “bombas” no organismo, existindo um sinal desses anticorpos IgE, tais células “explodem” e liberam essas substâncias altamente nocivas e causadoras dos processos alérgicos. Veja a figura abaixo. O anticorpo (“IgE antibody”) se liga ao mastócito que estava inativo (“Resting mast cell”), através de receptores (FcεRI), como se fosse um mecanismo de chave e fechadura. Quando o alérgeno (proteína causadora de alergia ou “Antigen”) se liga a esses anticorpos, isso causa a ativação desses mastócitos (“Activeted mast cell”) e eles desgranulam (explodem), liberando uma enorme quantidade de substâncias responsáveis pelos sintomas das alergias IgE mediadas.
Nem sempre a IgE está participando das alergias alimentares. Existem reações não IgE mediadas, onde outras células e substâncias do sistema imune estão causando a reação.
E por que isso é importante saber? 
Geralmente as reações IgE mediadas são mais rápidas, mais graves e mais obvias. Existem testes tanto no sangue quanto testes alérgicos para identificar esses anticorpos e, por isso, é mais fácil seu diagnóstico. Já as alergias não IgE mediadas podem levar até 2-3 dias para aparecerem após a exposição e costumam dar mais sintomas gastrointestinais, como cólicas, diarreia, vômitos, constipação. Sintomas respiratórios podem estar presentes nas não IgE-mediadas, mas outras causas precisam ser descartadas, já que tais sintomas não são os mais comuns nesse tipo de alergia. A mesma coisa pode-se dizer com relação aos sintomas cutâneos.  Muitas vezes, ambos os mecanismos (IgE mediados e não IgE mediados) estão presentes. Veja imagem 3 ao lado, disponível em : https://www.biorender.com/template/ige-cross-linking-induces-mast-cell-activation-and-degranulation

 

Tipos de alergia alimentar mais comuns

 

1. Anafilaxia

É uma reação alérgica grave e potencialmente fatal que ocorre rapidamente após a exposição a um alimento ao qual a pessoa é alérgica. É uma emergência médica que requer tratamento imediato. A reação é causada pelo sistema imunológico que libera grandes quantidades de histamina e outros mediadores inflamatórios, o que pode levar a uma série de manifestações clínicas graves, como:

     - Sistema Respiratório: Dificuldade para respirar, chiado, tosse, sensação de aperto no peito.

     - Sistema Digestório: Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia.

     - Sistema Cardiovascular: Diminuição da pressão arterial, desmaios, taquicardia, choque.

     - Pele e Tecido Subcutâneo: Urticária, vermelhidão, inchaço dos lábios, língua e garganta.

     - Sistema Nervoso: Confusão, sensação de desmaio, perda de consciência.

 

Principais Alimentos que Podem Causar Anafilaxia: Qualquer alimento pode , potencialmente, causar anafilaxia, mas os mais comuns são: leite, ovo, amendoim, soja, trigo, peixes, crustáceos e castanhas.

 

Tratamento da Anafilaxia Alimentar

A anafilaxia é uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente. O tratamento inclui administração imediata de adrenalina e depois outros medicamentos como anti-histamínico e broncodilatadores. Um plano de ação é fundamental para o paciente saber o que deve fazer quando os sintomas começam. Evitar o alimento é o principal, mas nem sempre é possível prever uma ingestão acidental e por isso a adrenalina autoinjetável é tão importante..Dessensibilização já é possível para diversos alimentos, evitando-se, assim, sintomas mais graves e fatais.

Se você ou alguém que você conhece tem uma alergia alimentar conhecida, é importante estar preparado para uma reação alérgica e buscar orientação médica especializada para gerenciar a condição de forma segura.

 

2. “Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs)” ou, em português, Doenças Funcionais GastroIntestinais. Mais recentemente tais doenças estão sendo chamadas de Disorders of gut-brain interaction (DGBI) que traduzindo significa: Doenças da Interação Cérebro-Intestino.

A prevalência da alergia alimentar, sobretudo leite de vaca, em bebês com distúrbios gastrointestinais funcionais, é controversa com uma resolução natural na maioria dos casos ao redor do 5º mês de vida para cólica e 1 ano de vida para regurgitação.
Em alguns bebês, entretanto, os alérgenos alimentares parecem desempenhar um papel como gatilhos para FGIDs que ocorrem em associação com outras manifestações gastrointestinais, respiratórias ou cutâneas, bem como crescimento deficiente. Esses problemas gastrointestinais podem ser causados por alergia alimentar (mais comumente não-IgE mediada), entretanto, há que se analisar muito criteriosamente e fazer-se testes de provocação oral, já que não há diagnóstico laboratorial de certeza e assim como é prejudicial dar-se um alimento causador de alergia, também é ruim para o desenvolvimento da criança retirar-se um alimento adequado ao seu desenvolvimento.
Aqui estão alguns dos principais sintomas gastrointestinais que podem estar associados a esse tipo de alergia alimentar:
     a. Diarreia crônica
     b. Vômitos frequentes
     c. Dor abdominal crônica
     d. Distensão abdominal
     e. Constipação intestinal
     f. Fezes alteradas, com sangue ou muco
     g. Cólicas do lactente desproporcionalmente intensas

 

3. Non-IgE-GIFAs (non-immunoglobulin E (IgE)-mediated gastrointestinal food allergies) – em Português: Alergias alimentares gastrointestinais não IgE mediadas)

Alergias alimentares gastrointestinais não IgE mediadas e distúrbios gastrointestinais eosinofílicos (EGIDs) são coletivamente referidas como alergias gastrointestinais. 

As GIFAs são não-IgE mediadas e os EGIDs pertencem ao grupo de alergias gastrointestinais mistas (tanto IgE mediadas quanto não IgE mediadas).

Os GIFAs são classificados como: síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares (FPIES), proctocolite alérgica induzida por proteínas alimentares (FPIAP) e enteropatia induzida por proteínas alimentares (FPE).

A imagem 6, ao lado, mostra a diferença entre essas entidades, de acordo com sua localização no trato gastrointestinal (fonte: Nutrients. 2020 Jul; 12(7): 2086.).

Nesse mesmo artigo científico fica clara a classificação dos diferentes tipos de alergias gastrointestinais (ver imagem 7 ao lado).

 

Vamos falar mais detalhadamente das principais GIFAs não IgE mediadas:

     a. Proctocolite induzida por proteína alimentar (FPIAP) (food protein-induced allergic proctocolitis)
FPIAP frequentemente se apresenta com sangramento associado a diarreia persistente com faixas de muco em lactentes jovens saudáveis. Geralmente começa nas primeiras semanas de vida e resolve-se no final da infância na maioria dos casos.

FPIAP é caracterizada por inflamação do cólon distal em resposta a uma ou mais proteínas alimentares através de um mecanismo que não envolve IgE.

Se o tratamento do FPIAP é necessário ou não ainda é motivos de debate no meio acadêmico. O manejo da FPIAP leve na ausência de outras doenças atópicas em bebês amamentados exclusivamente ao peito deve ser limitado a observação dos sintomas sem intervenção dietética durante primeiro mês do sangramento, pois geralmente é uma doença benigna e autolimitada.

Dietas de eliminação em bebês alimentados com fórmula devem ser feitas por prazo limitado de tempo, quando necessário, já que o atraso na introdução desses alimentos (em geral, leite) pode levar à ocorrência de alergia IgE-mediada e anafilaxia posteriormente.

 

     b. FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) ou Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar

É uma reação alérgica alimentar não IgE-mediada que afeta principalmente o trato gastrointestinal. Esta condição é mais comum em lactentes e pode ser desencadeada por proteínas alimentares específicas. 
FPIES é uma forma de reação alérgica alimentar em que o sistema imunológico reage às proteínas alimentares de maneira não mediada por IgE. Em vez disso, a reação é mediada por células T e outras respostas imunes, causando inflamação e dano ao trato gastrointestinal.
Principais Desencadeantes: leite de vaca, soja, grãos (como arroz, milho, etc.) e outros alimentos menos comuns como peixe, carne, legumes, frutas, etc.

Principais Sintomas:
Os sintomas de FPIES geralmente começam várias horas após a ingestão do alimento desencadeante e podem incluir:
     • Diarreia Intensa
     • Vômitos incoercíveis
     • Dor Abdominal
     • Desidratação
     • Letargia e Irritabilidade
A FPIES aguda é uma emergência médica que precisa ser distinguida entre outrs como desidratação aguda, viroses gastrointestinais, septicemias.
A Enterocolite Induzida por Proteínas Alimentares Crônica (FPIES Crônica) é uma forma prolongada e menos comum de FPIES que se diferencia da FPIES aguda pela persistência e cronicidade dos sintomas. Enquanto a FPIES aguda geralmente se manifesta com sintomas graves logo após a ingestão do alimento desencadeante, a FPIES crônica pode causar sintomas mais sutis e persistentes que podem ser mais difíceis de diagnosticar. Os principais sintomas são:
     • Diarreia Crônica
     • Vômitos Recorrentes
     • Dor Abdominal Crônica
     • Sensação de plenitude ou distensão abdominal, que pode ser recorrente.
     • Irritabilidade 
     • Dificuldade para ganhar peso e se desenvolver adequadamente

 

     c. FPE (Food Protein-Induced Enteropathy) – Enteropatia induzida por proteína alimentar
Na FPE, os pacientes apresentam uma síndrome semelhante à da doença celíaca. Na maioria dos casos, os sintomas desenvolvem-se nos bebés logo após a introdução do leite de vaca na dieta, com diarreia crônica e características de má absorção, tais como esteatorreia e retardo de crescimento, que respondem à eliminação do leite de vaca. Vômitos também são frequentemente relatados. Notavelmente, outros sintomas extra-digestivos observados na doença celíaca, como a dermatite herpetiforme, estão ausentes. Devido ao dano significativo à mucosa, os pacientes com FPE também podem sofrer de intolerância secundária aos carboidratos.

 

     d. Doença celíaca
A doença celíaca é caracterizada pela resposta imune inadequada ao glúten, que causa inflamação e danos às vilosidades intestinais no intestino delgado. As vilosidades são pequenas projeções que revestem a parede do intestino e são essenciais para a absorção de nutrientes. Quando essas vilosidades são danificadas, a absorção de nutrientes fica comprometida.

Sintomas de Doença Celíaca
Os sintomas da doença celíaca podem variar amplamente, desde manifestações gastrointestinais até sintomas sistêmicos. Eles podem incluir:

Sintomas Gastrointestinais
Diarreia Crônica, cólicas e desconforto abdominal, náuseas e vômitos, distensão abdominal, constipação

Sintomas Sistêmicos
Perda de Peso, anemia, fadiga, atraso no desenvolvimento pôndero-estatural, dermatite herpetiforme, osteoporose, neuropatia periférica, ataxia e outros sintomas neurológicos.

Diagnóstico da Doença Celíaca
O diagnóstico da doença celíaca é feito através de uma combinação de métodos clínicos, laboratoriais e de imagem:

História Clínica e Exame Físico
Exames Laboratoriais:
     • Anticorpos anti-transglutaminase tecidual (tTG-IgA) e anticorpos anti-endomísio (EMA-IgA).

     • Biópsia Intestinal: A presença de atrofia das vilosidades e aumento dos linfócitos intraepiteliais são indicativos da doença celíaca.

     • Genética: Testes genéticos para detectar a presença dos genes HLA-DQ2 e HLA-DQ8, que estão frequentemente associados à doença celíaca. Observação: A presença desses genes não confirma a doença, mas pode ajudar no diagnóstico.

Tratamento da Doença Celíaca
O tratamento principal para a doença celíaca é a dieta sem glúten rigorosa e vitalício. Isso envolve a eliminação completa de trigo, cevada e centeio da dieta e a vigilância constante para evitar a ingestão acidental de glúten.

 

4. Distúrbios gastrointestinais eosinofílicos

     a. Esofagite eosinofílica (EoE)

 

A esofagite eosinofílica é uma condição inflamatória do esôfago, o tubo que conecta a garganta ao estômago, caracterizada pelo acúmulo anormal de eosinófilos, um tipo de célula do sistema imunológico, no revestimento do esôfago. Esse acúmulo de eosinófilos pode causar inflamação e danos ao tecido esofágico.

Sintomas comuns da esofagite eosinofílica incluem:

Dificuldade para engolir (disfagia): Sensação de que a comida está presa no esôfago ou dificuldade em passar alimentos sólidos.
Dor ao engolir (odinofagia): Desconforto ou dor durante a deglutição.
Dor no peito: Sensação de dor ou desconforto no peito, que pode ser confundida com dor cardíaca.
Refluxo gastroesofágico: Sintomas semelhantes aos de azia, como queimação no peito e regurgitação de ácido estomacal.
Náuseas e vômitos: Em alguns casos, a condição pode causar náuseas e vômitos.
Perda de apetite: Dificuldade em comer devido à dor e desconforto.
Perda de peso inexplicada: Devido à dificuldade em comer e ao desconforto.

A esofagite eosinofílica é frequentemente associada a alergias alimentares e condições alérgicas, como asma e rinite alérgica. No entanto, a causa exata não é sempre clara e pode envolver uma combinação de fatores genéticos e ambientais.

Diagnóstico:
O diagnóstico geralmente envolve a realização de uma endoscopia digestiva alta, que permite visualizar o esôfago e coletar amostras de tecido (biópsias) para análise laboratorial. A presença de um número elevado de eosinófilos na biópsia é indicativa da condição.

Tratamento:
O tratamento pode incluir:
     • Mudanças na dieta: Identificar e evitar alimentos que desencadeiam os sintomas.
     • Medicamentos: Corticosteroides tópicos ou orais para reduzir a inflamação, além de inibidores da bomba de prótons (IBPs) para tratar sintomas semelhantes ao refluxo.
     • Dilatação esofágica: Em casos de estreitamento do esôfago, procedimentos para aumentar o diâmetro do esôfago podem ser realizados.

     b. Outras doenças eosinofílicas do trato gastrointestinal (TGI)
Embora mais raras, outras porções do TGI podem ser acometidas pela inflamação eoninofílica. Os sintomas são variáveis e incluem dor, diarreia, náuseas, vômitos e sangramento intestinal, dependendo do local afetado. Endoscopias e colonoscopias são necessárias para o diagnóstico.

 

Atualmente, há drogas imunobiológicas mais seguras e mais eficazes para o tratamento das doença eosinofílicas do TGI e o dupilumabe já foi validado pela ANVISA para tratamento da EoE.

 

Testes de provocação com alimentos: ver sessão específica: Testes alérgicos